เคสน่าศึกษา 01

วิ่งจนเจ็บ เพราะขาสั้นยาวไม่เท่ากัน (แบบหลอกๆ)

ในระยะหลังๆมานี้ มีคนไข้ที่เจ็บจากการวิ่งมาผมบ่อยมากๆ แล้วแทบทุกเคสจะมีอาการปวดขาแทบทั้งนั้น ไม่ว่าจะปวดเท้า ปวดหน้าแข้ง ปวดสะโพก ปวดข้างเข่าด้านนอก แล้วสาเหตุของอาการปวดส่วนใหญ่ที่พบก็มาจากขาสั้นยาวไม่เท่ากันทั้งนั้นเลยนะ .

อย่างเคสนี้ก็เช่นกัน มีอาการเจ็บที่ฝ่าเท้าซ้าย กับด้านข้างเท้าใกล้กับส้นเท้าซ้าย และปวดที่ก้นซ้าย แล้วจะปวดมากหากนั่งนานๆ ซึ่งอาการทั้งหมดพึ่งเป็นได้ 3-4 วันหลังจากที่ไปวิ่ง trail 

(วิ่ง trail คือวิ่งในพื้นที่ธรรมชาติ วิ่งตามป่าเขา พื้นลูกรัง พูดง่ายๆคือ ไม่ได้วิ่งบนถนนคอนกรีตน่ะครับ) 

โดยคนไข้ก็เล่าว่า "ตัวเองก็วิ่งออกกำลังกายแบบนี้มา 3 ปีแล้ว วิ่งบนถนนทุกรูปแบบก็ไม่ได้ปวดอะไรมากมาย รองเท้าวิ่งก็เปลี่ยนเมื่อ 7-8 เดือนก่อน ถ้าเป็นเพราะรองเท้าวิ่งมันน่าจะเจ็บตั้งแต่ช่วงแรกๆแล้ว ทำไมถึงมาเจ็บหนักจนลงนํ้าหนักที่เท้าซ้ายแทบไม่ได้เลย แถมที่สะโพกซ้ายก็ปวดหนักมากโดยเฉพาะตอนนั่งทำงานนานๆ อาการมาเป็นพร้อมกันหลังจากวิ่งมานี่เอง" พอรู้ประวัติการเจ็บคร่าวๆแล้ว เรามาหาคำตอบกันครับ 

ทีนี้มาดูกันว่าผมตรวจคนไข้แล้วเจอปัญหาอะไรบ้าง มาดูกัน..

1. คนไข้มีระดับความสูงตํ่าของสะโพกไม่เท่ากัน ดูจากรูปที่ 1 จะเห็นว่าระดับของสะโพกซ้ายอยู่ตํ่ากว่าขามาก สงสัยว่ามีปัญหาที่เท้าซ้ายแบนรึเปล่า หรือไม่ก็ขาสั้นยาวไม่เท่ากัน หรือเกิดจากหลังคด ทดเอาไว้ในใจก่อน

2. เช็คระดับของหัวไหล่ทั้ง 2 ข้าง ปรากฎว่าหัวไหล่ซ้ายอยู่ตํ่ากว่าขวาเล็กน้อย ซึ่งคล้อยตามตำแหน่งของสะโพกซ้ายอยู่ตํ่ากว่าขวาด้วย 

3. ดูไหล่ ดูสะโพกแล้ว เรามาดูเท้ากันต่อ พอก้มไปมองเท้าจากด้านหลังป๊าบบบบ จากภาพที่ 2 จะเห็นเลยว่า คนไข้รายนี้มีปัญหาเท้าซ้ายแบนนะ ถึงแม้จะไม่มากแต่เมื่อเทียบกับข้างขวาแล้วก็ดูแบนอยู่ดี หากเพื่อนๆดูไม่ออกว่ามันแบนยังไง ก็ดูเส้นสีชมพูที่ผมลากจากส้นเท้าผ่านเอ็นร้อยหวายดูครับ จะเห็นว่าเส้นด้านซ้ายมันไม่ได้ตรงเหมือนข้างขวา 

4. มองจากด้านข้างที่ระดับเอว จะเห็นว่าคนไข้มีปัญหาหลังแอ่นร่วมด้วย (hyperlordosis of lumbar spine) แต่เพื่อความแน่ใจเลยให้คนไข้นอนหงายเหยียดขาทั้ง 2 ข้างไป จากนั้น ผมเอามือสอดที่หลังระดับเอวปรากฎว่ามือทั้ง 2 ข้างรอดใต้เอวได้สบายๆเลย ทั้งๆที่ไม่ควรจะเอามือสอดใต้เอวได้นะ 

5. ต่อมา ที่ผมทดเอาไว้ในใจ สงสัยว่าคนไข้รายนี้มีปัญหาสะโพกสูงตํ่าไม่เท่ากันนั้น มีสาเหตุมาจากขาสั้นยาวไม่เท่ากันรึเปล่า จึงนำสายวัดมาวัดความยาวขาดู โดยขาซ้ายยาว 81 cm. ส่วนขาขวายาว 81 cm. เช่นกัน สรุปขายาวเท่ากันดีนี่หว่า

6. ผมให้คนไข้นอนควํ่า เพื่อดูระดับของกระดูกเชิงกรานว่ามันเท่ากันมั้ย จากภาพที่ 3 จะเห็นเลยว่าที่ก้นซ้ายมันอยู่ตํ่ากว่าขวา ผมสงสัยว่ากล้ามเนื้อก้นซ้ายมันฝ่อรึเปล่าถึงทำให้ดูเป็นแบบนี้ จึงเอามือกดที่ก้นทั้ง 2 เพื่อเช็คความตึงของกล้ามเนื้อก้น ปรากฎว่ากล้ามเนื้อก้นมีความตึงตัวดี ไม่ได้มีภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบแต่อย่างใด ผมจึงมั่นใจว่า เคสนี้มีปัญหากระดูกเชิงกรานบิดร่วมด้วยแน่นอน

 โดยกระดูกเชิงกรานซีกขวาบิดไปด้านหน้า จึงทำให้เราเห็นภาพว่าทำไมก้นขวาของคนไข้ดูตํ่ากว่าซ้ายในท่านอนควํ่า (หากนึกภาพตามไม่ออก ให้เพื่อนๆลองยืนขึ้น แล้วลองบิดเอวไปด้านซ้าย แต่ให้ลำตัวและใบหน้ามองตรงไว้ คนไข้เค้ามีลักษณะเชิงกรานบิดๆแบบนี้แหละครับ แล้วบิดตลอดไม่ว่าจะนอน นั่ง ยืน และวิ่งด้วยนะ ลองจินตนาการดันเองดูนะครับว่า คนที่มีเชิงกรานบิดๆแล้วไปวิ่งมาราธอนมา 3 ปี ข้อกระดูกมันจะยึดติดกันขนาดไหน) 

7. ทีนี้ผมให้คนไข้ลุกขึ้นมายืนตรง แล้วให้ก้มหลังมือแตะปลายเท้าเพื่อดูลักษณะการเคลื่อนไหวของข้อกระดูกสันหลัง สิ่งที่เห็นได้ชัดก็คือ คนไข้ก้มแบบหลังแข็ง คือ ข้อกระดูกสันหลังไม่สามารถโค้งงอได้ ดูภาพที่ 4 รูป C นะครับ คนไข้ก้มแบบนั้นเลย เคสนี้มีปัญหาข้อกระดูกสันหลังยึดติดด้วย

8. สุดท้ายผมให้คนไข้เดินให้ผมดู ขณะที่เดินจะเห็นชัดเลยว่า คนไข้เดินตัวเอียงๆ โดยลักษณะการเดินจะเดินทิ้งนํ้าหนักลงขาซ้ายมากกว่าขวา ซึ่งเป็นอิทธิพลของกระดูกเชิงกรานซ้ายที่อยู่ตํ่ากว่าขวา จึงทำให้ขาซ้ายยาวกว่าขาขวา (แบบหลอกๆ) ส่งผลให้ขาซ้ายต้องลงนํ้าหนักมากกว่าปกติ แล้วเวลาเดินจะมีอาการปวดที่ฝ่าเท้าและข้างส้นเท้าซ้ายบ้างเป็นบางจังหวะ แต่พอให้ลองวิ่งกลับไม่ปวด ซึ่งคาดว่าคนไข้วิ่งลงนํ้าหนักที่ปลายเท้ากับกลางเท้าจึงไม่ไปกระตุ้นตำแหน่งที่ปวดขณะให้ลองวิ่ง

9. จากลักษณะการเดิน ผมเห็นความผิดปกติอีกอย่างหนึ่งก็คือ คนไข้เดินเข่าเบียด (คือ เดินแล้วเข่ามันชิดเข้าหากันจนดูเบียด) โดยเฉพาะเข่าซ้ายจะดูเบียดมากกว่าขวาพอสมควร จับตรวจเข่าซํ้าจึงได้รู้ว่ามีปัญหาโครงสร้างเข่าเบียดจริงๆด้วยครับ (knock knee)

10. สุดท้าย ผมเช็คลักษณะแนวกระดูกสันหลังทั้งหมดเพื่อดูว่ามีปัญหาหลังคดมั้ย คำตอบคือ ไม่ได้เป็นหลังคดจากตัวโครงสร้างครับ

(จริงๆแล้วผมยังตรวจร่างกายเพิ่มเติมยิบย่อยอีกนะ ทั้งตรวจกำลังกล้ามเนื้อ การทรงตัว การรับความรู้สึกของข้อต่อต่างๆขณะยืน แต่เดี๋ยวเนื้อหาจะยาวเกินไปบวกกับการตรวจแบบนี้มันใช้ความรู้สึกของตัวคนไข้เอง จึงยากที่จะอธิบายเป็นภาษาเขียนครับ)

สรุปปัญหาคนไข้ที่ทำให้เกิดอาการปวดฝ่าเท้าซ้าย และก้นซ้ายได้ก็คือ... 

1. เท้าซ้ายแบน (ภาพ 2) ทำให้การกระจายนํ้าหนักเท้าทำได้ไม่สมดุล ตัวพังผืดใต้ฝ่าเท้าถูกยืดเยอะเกินไปจากโครงสร้างเท้าที่แบน ส่งผลให้เกิดอาการปวดฝ่าเท้าขณะเดิน

2. โครงสร้างเข่าซ้ายที่มีภาวะเข่าเบียด ทำให้การลงนํ้าหนักไปตกที่ฝ่าเท้าด้านในมากขึ้น ยิ่งกระตุ้นให้เท้าแบนและปวดฝ่าเท้ามากขึ้นไปอีก

3. ระดับของข้อสะโพกซ้ายอยู่ตํ่ากว่าขวา (ภาพ 1) ทำให้ขาซ้ายยาวกว่าขวาและขาซ้ายต้องรับนํ้าหนักมากกว่าขาขวา เวลาเดินจึงเดินตัวเอียงเหมือนคนขาสั้นยาวไม่เท่ากัน ทั้งๆที่วัดความยาวขาแล้วเท่ากันเป๊ะที่ 81 cm. เมื่อเดินวิ่งสะสมติดต่อกันเป็นเวลานานๆ จึงทำให้เกิดอาการปวดที่เท้าซ้ายในที่สุด (คนไข้บอกเองด้วยว่า เมื่อวิ่งในระยะทางยาวๆประมาณกิโลเมตรที่ 20 หรือจนเริ่มล้ามากๆแล้ว จะรู้สึกว่าตัวเองวิ่งเอียงๆเป๋ๆด้วย) 

4. มีปัญหาข้อเชิงกรานบิด โดยกระดูกเชิงกรานด้านขวาบิดไปด้านหน้า พอนอนควํ่าจึงเห็นภาพว่า ก้นขวามันอยู่ตํ่ากว่าซ้ายนั่นเอง (ภาพที่ 3) ซึ่งโครงสร้างเชิงกรานที่บิดๆแบบนี้ จะทำให้กล้ามเนื้อในก้นมัดลึกข้างซ้ายต้องออกแรงหนักขึ้นเพื่อพยุงโครงสร้างกระดูกเชิงกรานไม่ให้มันบิดไปมากกว่าเก่า แต่เมื่อกล้ามเนื้อต้องออกแรงมากๆ ติดต่อกันเป็นเวลานานๆจนกล้ามเนื้อในก้นเกิดความตึงตัวสูงแล้วก็เกิดอาการปวดในที่สุด แล้วการที่เชิงกรานมันบิดแบบนี้ ก็มีผลต่อการก้าวขาด้วยนะ โดยการก้าวขาซ้ายมันจะก้าวได้สั้นกว่าขวา เนื่องจากเชิงกรานซ้ยมันบิดไปด้านหลัง คนไข้จะรู้สึกได้ชัดเมื่อวิ่งเป็นระยะทางยาวๆหรือล้าขา

5. หลังแอ่น ตัวคนไข้มีภาวะหลังแอ่นมากขนาดนอนหงายแล้วยังสามารถเอามือสอดใต้เอวจนมือรอดออกมาอีกฝั่งได้สบายๆ ซึ่งคนที่มีหลังแอ่นมากๆ ในระยะยาวจะทำให้กล้ามเนื้อต้นขาด้านหลังตึง (hamstring muscle) กล้ามเนื้อหลังระดับเอวตึง แล้วถ้ามีการเปลี่ยนจังหวะการวิ่งโดยวิ่งเร็วขึ้นกว่าเดิม หรือเพิ่มระยะทางการวิ่งจะทำให้เกิดการจุกแน่นอก หายใจไม่ทันได้ เนื่องจากหลังที่แอ่นจะมีผลให้กล้ามเนื้อหน้าท้องถูกยืดมากเกินไป กล้ามเนื้อกะบังลมต้องออกแรงมากขึ้นเพื่อสู้แรงตึงของหน้าท้องขณะหายใจเข้านั่นเองครับ

การรักษาสำหรับเคสนี้

1. จุดแรกที่ผมต้องแก้เป็นอันดับแรกก็คือ เรื่องเท้าแบนครับ โดยนำเทปมาพันที่เท้าเพื่อพยุงโครงสร้างเท้าให้สูงขึ้นเพื่อแก้เท้าแบน 

2. คลายกล้ามเนื้อส่วนที่ตึง โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ iliopsoas ที่อยู่ตรงหน้าท้อง ซึ่งถ้ากล้ามเนื้อมัดนี้ตึงมาก มันมีส่วนดึงให้หลังแอ่นได้ แล้วขณะคลายกล้ามเนื้อมัดนี้คนไข้ก็ปวดตรงจุดนี้สุดๆแถมมีการปวดร้าวลงหลังลงก้นด้วย ต่อมาก็คลายกล้ามเนื้อช่วงก้นซ้ายที่มีอาการปวดตึง ซึ่งตรงกล้ามเนื้อก้นแม้ขณะคลายจะรู้สึกปวดมากแต่ใช้เวลาไม่ถึง 5 นาทีก็คลายแล้วครับ จากนั้นก็ปิดท้ายด้วยการคลายกล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง  (ตรงเอว) โดยกล้ามเนื้อทั้ง 3 ส่วนที่ผมคลายไป มีส่วนสำคัญที่ทำให้เกิดอาการปวดหลัง ปวดก้นนั่นเองครับ

3. เมื่อกล้ามเนื้อคลายตัวดี ต่อมาก็ทำการดัดข้อกระดูก SI ซึ่งอยู่ตรงตำแหน่งรอยต่อระหว่างกระดูกกระเบนเหน็บกับเชิงกราน โดยข้อต่อตรงนี้มีส่วนสำคัญในการรับนํ้าหนักของร่างกาย และการจายแรงกระแทกขณะที่เราเดินหรือวิ่งนั่นเอง ซึ่งเคสนี้ข้อกระดูก SI ข้างซ้ายมีการแข็งตึงมากๆ ซึ่งเป็นผลมาจากขาซ้ายที่ยาวกว่าขวา (แบบหลอกๆ) ทำให้ขาซ้ายต้องรับนํ้าหนักมากกว่าขาขวา ข้อต่อ SI ซ้ายเลยต้องรับภาระหนักตามไปด้วยนั่นเองครับผม 

- เสร็จจากการดัดข้อ SI ก็มาคลายข้อกระดูกสันหลังที่ยังคงมีปัญหาหลังแอ่นและข้อกระดูกสันหลังติดกันเป็นแผ่นกระดานอยู่ (ยืนก้มหลังแตะปลายเท้าแล้ว ไม่สามารถทำให้หลังโค้งเป็นรูปตัว C ได้) 

ซึ่งวิธีการทำให้ข้อต่อกระดูกสันหลังระดับเอวคลายตัว จะให้คนไข้ทำท่า "ชายโพสต์" แล้วเอาลูกบอลอัดไว้ในท้อง จากนั้นให้หายใจเข้าลึกๆ 10 ครั้ง จำนวน 3 sets โดยผมจะคอยไกด์ว่าสูดลมหายใจได้ลึกพอแล้วรึยัง เพราะท่ายังหายใจได้ไม่ลึกพอ ข้อกระดูกสันหลังมันก็ยังไม่คลายตัวนั่นเองครับ จากนั้นก็ให้คนไข้ฝึกท่าม้วนก้นต่อทันที เพื่อปรับสมดุลของกระดูกเชิงกราน ให้มีความยืดหยุ่นมากขึ้น แล้วเป็นการคลายข้อกระดูกสันหลังที่ติด และคลายกล้ามเนื้อ iliopsoas ที่ยังคงตึงอยู่บางส่วนให้คลายไปทั้งหมด

(ท่าม้วนก้นดูได้จากคลิปนี้นะครับ https://youtu.be/IR4WHHbAfgM นาทีที่ 6:46)

- เมื่อทุกอย่างคลายตัวดีแล้ว ก็ได้เวลาปรับบุคคลิกในท่ายืนกันต่อ โดยผมให้คนไข้ฝึกการยืนลงนํ้าหนักขาซ้ายและขวาให้เท่ากัน เนื่องจากตัวคนไข้ติดการยืนทิ้งนํ้าหนักลงขาซ้ายมานาน หากไม่ปรับแก้พฤติกรรมการยืนเสียใหม่จะมีผลให้คนไข้วิ่งลงนํ้าหนักขาซ้ายมากกว่าขวาอยู่ดีแล้วอาการปวดก็จะกลับมาเป็นเหมือนเดิมได้ ส่วนเรื่องสะโพกที่บิดก็ให้คนไข้หลับตาแล้วผมคอยไกด์ให้ว่าต้องยืนจัดระเบียบร่างกายยังไง บิดสะโพกนิด ยัดสะโพกหน่อย แล้วการฝึกปรับท่าทางนั้น จะให้คนไข้หลับตาตลอดที่ยืน เพื่อให้เส้นประสาทที่ควบคุมข้อต่อนั้นๆได้เกิดการเรียนรู้และจดจำความรู้สึกใหม่ๆนี้ขึ้นมา แล้วถ้าเส้นประสาทเหล่านี้จำได้แล้ว มันจะทำให้เรายืน เดิน วิ่งได้แบบไม่บิดๆอีกต่อไป โดยช่วงแรกที่ผมจับให้คนไข้อยู่ในท่าที่ถูกต้องขณะหลับตา ตัวคนไข้บอกว่ารู้สึกฝืนมากๆ เหมือนยืนตัวเบี้ยวอยู่ แต่พอให้ลืมตาปุ๊บ อ้าว ตัวฉันยืนตรงแล้วนี่หว่าแต่ทำไม่ยังรู้สึกว่ามันเบี้ยวๆ ผมก็ต้องให้คนไข้ยืนหลับตาลืมตา หลับตาลืมตาอยู่แบบนี้จนความรู้สึกของข้อต่อและสายตาที่เรามองเห็นผ่านกระจกมันจะตรงกันก็เป็นอันเสร็จสิ้นกระบวนการปรับท่าทางการยืน 

- เมื่อยืนได้ดีแล้ว ก็ต้องลองเดิน และวิ่งครับ แล้วให้คนไข้จับความรู้สึกของขา และการลงนํ้าหนักใหม่ โดยผมจะถ่ายคลิปตัวคนไข้ขณะเดินและวิ่งไว้ให้คนไข้ดูเองว่าขณะที่เราเดินและวิ่งเรามีบุคคลิกเป็นยังไง 

แล้วนี่ก็คือรูปแบบการรักษาสำหรับเคสที่เป็นนักวิ่งแล้วมีอาการบาดเจ็บนี้นะครับ ซึ่งคนไข้ที่เป็นนักวิ่งมารักษากับผม แม้จะมีอาการปวดก้น ปวดเท้าเหมือนกัน แต่รูปแบบการรักษาจะไม่เหมือนกันหมดนะ เพราะโครงสร้างร่างกายของแต่ล่ะคนมันไม่เหมือนกันครับผม