เคสน่าศึกษา 03

ปวดเข่าด้านใน จากสะโพกอ่อนแรง

ถ้านึกถึงอาการปวดเข่า คนวัยทำงานหลายคนจะคิดถึงโรคข้อเข่าเสื่อม โรคที่มีความผิดปกติของข้อเข่า แล้วคิดว่าจะพบในผู้สูงอายุกันเสียเป็นส่วนใหญ่ หรือไม่ก็มองว่าเป็นอาการปวดที่เกิดจากเอ็นอักเสบ เอ็นฉีกทั่วๆไปกันใช่มั้ยครับ แต่ในเคสที่ผมจะยกตัวอย่างให้ดูกันนี้ เกิดอาการปวดเข่าด้านในจากกล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรงครับผม กล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรงมีผลทำให้ปวดเข่าด้านในได้อย่างไร ติดตามได้เลยครับ

สำหรับผู้ป่วยรายนี้มาหาผมด้วยอาการปวดเข่าด้านในอย่างไม่ทราบสาหตุ คือ จู่ๆก็ปวดขึ้นมาซะดื้อๆอย่างงั้น ไม่ได้ล้ม ไม่ได้เกิดอุบัติเหตุ ไม่ได้เล่นกีฬา ไม่ได้ออกกำลังกายอะไรด้วย ตอนแรกคิดว่าเดินเยอะเลยทำให้ปวดเลยทนๆไป ทนไปได้เดือนกว่าอาการปวดไม่มีทีท่าว่าจะหายซะที แถมเป็นหนักกว่าเดิมด้วยซํ้า

จากเดิมที่จะปวดมากเวลาเดินขึ้นลงบันได ปัจจุบันนี้แม้แต่เดินบนพื้นราบก็ปวดแล้ว แถมเวลาขึ้นลงบันไดต้องตะแคงตัวเดินทางด้านข้าง ค่อยๆย่องลงมาทีล่ะขั้น ทีล่ะขั้น แล้วลักษณะงานต้องเดินขึ้นลงบันไดตลอดเวลาด้วย เป็นอะไรที่ทรมานมากๆ พักหลังมานี้จึงเดินแบบคนขาแข็งเหมือนคนใส่เฝือกขา คือ ไม่กล้าเดินงอเข่ามากเพราะกลัวเจ็บเข่า

คนไข้เล่าประวัติมาแบบนี้ ผมก็เฉลียวใจตั้งแต่ที่คนไข้บอกว่าเดินขึ้นลงบันไดไม่ค่อยได้แล้วล่ะครับ และอีกอย่าง ตัวคนไข้ก็อายุแค่ 30 ต้นๆ ไม่มีประวัติว่าเคยบาดเจ็บที่ข้อเข่าแบบรุนแรงมาก่อนด้วย ตัดเรื่องข้อเข่าเสื่อมไปได้เลย ช่วงอายุแค่นี้ไม่มีทางเป็นเข่าเสื่อมแน่นอน สันนิษฐานว่าน่าจะมีปัญหาที่ข้อเข่ามันบิด หรือไม่ก็กล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรงแน่ๆถึงทำให้ปวดแบบนี้ได้ ผมจึงทดสอบให้คนไข้ลองยืนขาเดียว ปรากฎได้ตามภาพข้างล่างนี้ครับ...

ยืนขาเดียว เพื่อทดสอบความแข็งแรงกล้ามเนื้อสะโพกที่เรียกว่า trendelenburg test

จากภาพด้านบนเป็นการทดสอบที่มีชื่อว่า trendelenburg test ซึ่งทดสอบความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสะโพกที่ทำหน้าที่กางขา โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ gluteus medius ถ้าคนที่กล้ามเนื้อแข็งแรงดีจะตรงกับภาพซ้าย แต่ถ้าสะโพกอ่อนแรงจะตรงกับภาพขวา นั่นคือ พอยืนขาเดียวปุ๊บสะโพกข้างใดข้างหนึ่งมันจะตกลงมาทันที ซึ่งกรณีคนไข้รายนี้มีปัญหากล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรงข้างซ้ายครับ คือ ยืนขาซ้าย ยกขาขวาลอย แล้วสะโพกข้างขวามันตกลงมา 

ภาพแสดงตำแหน่งของกล้ามเนื้อ gluteus medius ที่อยู่ด้านข้างสะโพก

ทีนี้ผมรู้แล้วว่า คนไข้รายนี้มีปัญหากล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรง แต่ที่ยังคาใจอยู่ก็คือ คนที่สะโพกอ่อนแรงไม่จำเป็นต้องปวดเข่าทุกคนเสมอไป ทำไมรายนี้ถึงปวดเข่าด้านในมาก แถมเค้ายํ้าด้วยนะว่า ยิ่งขึ้นลงบันไดยิ่งปวดสุดๆ ผมจึงให้คนไข้ลองเอาขาข้างนึงขึ้นไปบนเก้าอี้ แล้วทำท่าเหมือนจะเดินขึ้นบันไดเท่านั้นแหละ ผมร้องอ๋อทันที คนไข้ทำตามภาพด้านล่างนี้ครับ...

ภาพเปรียบเทียบท่าเดินขึ้นบันไดของขาทั้ง 2 ข้าง

เพื่อนๆเห็นความผิดปกติอะไรมั้ยครับ สังเกตุที่ภาพซ้ายกระดูกต้นขา และกระดูกหน้าแข้งวางตัวอยู่ในแนวเกือบจะเป็นเส้นตรงดีเมื่อผมลากเส้นจากบนลงล่าง แต่พอมาดูอีกฝั่งหนึ่ง โอ้โห ขาของคนไข้โย้เข้ามาด้านในเต็มที่เลย พอลากเส้นจากบนลงล่าง จะเห็นเลยว่า เส้นมันตัดกันเยอะมากเมื่อเทียบกับข้างปกติ

ซึ่งคนไข้ไม่รู้เลยว่า ตัวเองเดินขึ้นบันไดในลักษณะขาแบบนี้ แล้วที่สำคัญ ผมลองให้คนไข้ลงนํ้าหนักขาซ้ายเต็มที่แล้วทำท่าเหมือนจะก้าวขาขึ้นบันไดจริงๆ ปรากฎคนไข้มีอาการปวดเข่าแปล็บที่ด้านในทันที แต่พอผมแนะให้กางขาเยอะหน่อย ทำเหมือนให้เหมือนขาข้างปกติเลยนะ แล้วก็ลงนํ้าหนักขาเหมือนจะก้าวขาขึ้นบันไดเหมือนเดิม คราวนี้รู้สึกว่าอาการปวดเข่าด้านในมันน้อยลงทันทีเลย (แต่ยังปวดอยู่นะ)

เหตุที่คนไข้บิดเข่าเข้าด้านในเยอะๆตามภาพขวาขณะเดินขึ้นบันได แล้วเกิดอาการปวดเข่าได้นั้น มันเป็นเรื่องของแนวแรงครับ...

โดยปกติแล้วขณะที่เราเดินลงนํ้าหนัก เมื่อเท้าสัมผัสกับพื้นมันจะเกิดแรงสะเทือนจากพื้นสู่เท้า จากเท้าก็กระจายไปที่ข้อเข่า ข้อสะโพก จนถึงกระดูกเชิงกรานแล้วแรงสะเทือนก็ลดลงไป แล้วถ้าเรามีการวิ่ง หรือการกระโดด แรงสะเทือนจะสะท้อนขึ้นมาจากเท้าจนถึงสะโพกก็มากขึ้นตามลำดับ ซึ่งโดยปกติมันควรเป็นอย่างนั้นนะ 

แต่ในรายที่การวางเท้าขณะเดินไม่ได้อยู่ในแนวปกติเหมือนในภาพขวา แนวแรงสะเทือนแทนที่จะเลยเข่าไปที่สะโพก แต่แนวแรงดันไปกระจุกอยู่ที่หัวเข่าด้านในแทน ตามลักษณะการลงนํ้าหนักของขา และองศาของเข่าที่บิดไป จึงทำให้เอ็นเข่าด้านในถูกยืด ถูกกระชากจากองศาเข่าที่บิดไป ระยะแรกๆก็ไม่เป็นไรหรอกครับ แต่เมื่อเดินแบบนี้ซํ้าๆกันเป็นเดือนๆเป็นปีๆ ในที่สุดเอ็นมันก็รับสภาพไม่ไหวจนทำให้เอ็นอักเสบได้ในที่สุด  

ซึ่งกระบวนการที่ทำให้ปวดเข่าด้านในได้นั้น ไมได้เกิดปุบปับทันทีนะ บางรายเดินขึ้นบันไดด้วยเข่าบิดๆแบบนี้มา 5-6 เดือนแล้วพึ่งมีอาการ บางรายก็ 1 เดือนก็มี มันขึ้นอยู่กับพื้นฐานความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นของเราด้วยครับ 

ซึ่งวิธีการรักษาของคนไข้รายนี้ก็ไม่มีอะไรซับซ้อนเลยนะ เริ่มจาก..

1) ผมสังเกตุเห็นว่าคนไข้มีกระดูกหน้าแข้งข้างซ้ายบิดเข้าด้านใน (internal rotate) มากกว่าข้างปกติ จึงดัดกระดูกหน้าแข้งให้กลับไปอยู่ในองศาเดิมร่วมกับให้มีการเคลื่อนไหวของข้อเข่า (mobilization with movement) เพื่อให้กล้ามเนื้อรอบๆข้อเข่าได้ออกแรงและจดจำองศาข้อเข่าในแบบที่ควรจะเป็น ซึ่งผมไม่ขอลงรายละเอียดเทคนิคตรงนี้นะครับ เพราะมันเป็นเทคนิคเฉพาะทางที่อธิบายเป็นภาษาเขียนลำบากและมีความละเอียดสูงครับผม

2) เมื่อผมดัดหน้าแข้งให้อยู่ในแนวเดิมได้แล้ว ผมก็ให้คนไข้ฝึกลงนํ้าหนักขาซ้าย โดยให้ทำท่าเหมือนกับเราจะเดินขึ้นบันได แล้วให้คนไข้ฝืนตัวเองขณะลงนํ้าหนักเท้าซ้าย ให้เข่ากับเท้าตรงกันเป็นแนวเส้นตรงเหมือนขาข้างปกติ ซึ่งตัวคนไข้บอกเลยว่า การทำแบบนี้รู้สึกฝืนมากๆ ไม่ชินเลย โดย 20 ครั้งแรกเข่าคนไข้จะเป๋ไปเป๋มาตลอด แทบจะคุมให้เข่าตรงได้ยากต้องคอยมองขาตลอดเวลาที่ทำ หากไม่มองขาขณะฝึกลงนํ้าหนักขาเหมือนจะขึ้นบันไดนะ เข่าพร้อมจะบิดเข้าด้านในทันทีเลยครับ แต่พอฝึกไปได้ประมาณครั้งที่ 30 ก็เริ่มรู้สึกว่าเริ่มคุมเข่าได้ง่ายขึ้นแล้ว

3) สุดท้ายก็แนะนำท่าออกกำลังกายกล้ามเนื้อสะโพกกลุ่มที่ทำหน้าที่กางขาให้แข็งแรง (hip abduction) โดยเฉพาะกล้ามเนื้อที่มีชื่อว่า gluteus medius เพราะกล้ามเนื้อกลุ่มนี้มีส่วนสำคัญอย่างมากที่จะป้องกันไม่ให้เข่าบิดเข้านด้านในขณะที่เราเดินขึ้นบันได แล้วทำให้เราหายปวดเข่าได้ถาวรจริงๆนั่นเองครับผม ซึ่งท่าออกกำลังกายในส่วนของเราโรคนี้ ผมยังไม่ได้ทำคลิปออกมาในส่วนนี้นะ แต่มีคลิปอื่นๆที่เกี่ยวข้องกันใน youtube ให้เพื่อนลองไปเลือกดูกันได้หลายคลิปเลย ตามลิงค์นี้ครับ www.youtube.com/exercise gluteus medius  

ซึ่งผมใช้เวลาในการรักษาคนไข้รายนี้จนหายขาดประมาณ 6 สัปดาห์ครับผม แต่จะหายช้าหรือเร็วนั้นจริงๆแล้ว มันขึ้นอยู่กับวินัยการทำกายบริหารของคนไข้เองด้วยนะ ถ้าขยันดี พื้นฐานเป็นคนแข็งแรงดีอยุ่แล้วก็จะหายไวกว่านี้แน่นอนครับผม 

เห็นมั้ยครับว่า อาการปวดตามตำแหน่งต่างๆที่เราเป็นอยู่ จริงๆแล้วตัวปัญหาที่แท้จริงอาจไม่ได้มาจากจุดที่เราปวดก็ได้ มันอาจมาจากจุดอื่นที่ซ้อนอยู่แล้วมาแสดงผลตรงตำแหน่งที่เราปวดเหมือนในเคสนี้ก็ได้ครับ เวลาตรวจร่างกายเราจึงไม่ควรมองตรงจุดที่ปวดเพียงอย่างเดียว แต่ควรมองร่างกายเป็นองค์รวม เพราะร่างกายคนเรามีการทำงานที่ประสานเชื่อมต่อกันเป็นลูกโซ่เสมอ 

หลังจากอ่านกรณีศึกษานี้จบ ผมจะให้การบ้านเพื่อนๆอยู่ 1 อย่าง นั่นก็คือ ทุกๆครั้งที่เพื่อนๆเดินขึ้นบันได ผมอยากให้สังเกตุเข่าทั้ง 2 ข้างของตัวเองว่า เราเผลอเดินเข่าบิดเข้าด้านในเหมือนคนไข้รายนี้รึเปล่า แล้วถ้าเห็นว่าเป็นล่ะก็ ทุกๆครั้งที่เดินขึ้นบันได ให้เราพยายามบังคับเข่าให้ตรงทุกครั้งนะครับ ไม่เช่นนั้น ด้วยพฤติกรรมผิดเล็กๆน้อยๆสะสมแบบนี้แหละ ที่จะทำให้เราเกิดอาการปวดเข่าด้านในจนแทบเดินกันไม่ได้เลยนะครับผม ^^